minapharma
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 | Sujet: tout savoir sur les hépatites  07/01/10, 05:02 pm | |
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Les hépatites constituent une famille de pathologies diverses comprenant par exemple l'hépatite A, bénigne, l'hépatite B parfois fulminante et l'hépatite C, souvent chronique.
Parfois dénommée "jaunisse blanche" en l'absence de signes cliniques, l'hépatite peut être qualifiée de jaunisse lorsqu'elle colore la peau. Les hépatites constituent un véritable problème de santé publique à l'échelle planétaire. Ainsi, selon l'OMS, deux milliards de personnes dans le monde ont été infectées par l'hépatite B, dont 350 millions auraient développé une hépatite chronique. Hépatite A, B, C ou encore D, E et G...
Hépatite non-virale, hépatite médicamenteuse et hépatite alcoolique
Le terme d'hépatite désigne une affection inflammatoire du foie au cours de laquelle les cellules hépatiques sont détruites. La plupart des hépatites sont d'origine virale mais d'autres causes peuvent conduire à une hépatite.
1 - Les hépatites non-virales
Certaines hépatites ont une origine auto-immune : le système immunitaire s'attaque aux cellules du foie. Ces hépatites sont parfois associées à d'autres maladies auto-immunes, mais la plupart du temps leur cause demeure mystérieuse.
Certaines hépatites "toxiques" sont dues à l'absorption de molécules dangereuses pour l'organisme comme l'amanite phalloïde. Parmi les hépatites non-virales, on trouve notamment les hépatites médicamenteuses et les hépatites alcooliques
2 - Les hépatites médicamenteuses
Certains médicaments courants comme le paracétamol peuvent provoquer des hépatites. Les médicaments sont transformés au niveau du foie avant d'être éliminés par les reins, d'où la possibilité d'une toxicité hépatique. Ce type d'hépatites conduit à une mortalité élevée. Dans le cas du paracétamol, il ne faut pas dépasser la dose de 3 g par jour. A forte dose, le patient risque une hépatite et une insuffisance rénale. Le paracétamol est détoxifié dans le foie, et une partie est transformée par l'intervention des cytochromes P450, pour donner une molécule réactive toxique. Cette molécule peut elle-même être détoxifiée dans le foie grâce au glutathion. Si le nombre de molécules de glutathion est insuffisant, des lésions du foie ont lieu. Le jeûne et l'alcoolisme augmentent la toxicité du paracétamol. Le traitement de l'intoxication au paracétamol utilise la N-acétylcystéine qui peut jouer le même rôle que le glutathion.
3 - L'hépatite alcoolique
L'hépatite peut aussi être causée par l'absorption chronique d'alcool. L'évolution de la maladie peut conduire rapidement à la cirrhose si le malade ne sait pas modérer son absorption d'alcool. Une ingestion de grandes quantités d'alcool sur une courte période peut aussi entraîner une hépatite aiguë.
L'éthanol est métabolisé par le cytochrome P450, ce qui conduit à la production de radicaux libres : l'alcool provoque donc un stress oxydant au niveau du foie. Le traitement de l'hépatite alcoolique aiguë nécessite l'arrêt de la consommation d'alcool. Une corticothérapie et des apports nutritionnels (vitamines...) sont souvent prescrits. La transplantation peut être envisagée dans certains cas (hépatite fulminante par exemple
Les hépatites virales
La plupart des cas d'hépatite sont dus à la présence d'un virus qui se dirige préférentiellement contre les cellules du foie. Les virus hépatiques sont les virus des hépatites A, B, C, D (ou delta), E et G.
De façon plus rare, en France, d'autres virus peuvent infecter des cellules hépatiques ; il s'agit notamment du virus de la mononucléose infectieuse (virus d'Epstein-Barr ou EBV), du cytomégalovirus (CMV) et des virus de l'herpès (HSV1 et HSV2).
Par exemple, lorsqu'un adulte souffre d'immunodépression, l'infection par un virus herpétique peut se généraliser et toucher le foie. Des hépatites peuvent aussi être causées par des virus "exotiques", comme les virus de la fièvre jaune et des fièvres hémorragiques.
Lorsqu'une hépatite évolue pendant une durée supérieure à 6 mois, on parle d'hépatite chronique
le rôle du foie
Le foie est un organe qui présente la capacité de se régénérer en cas de lésion, ce qui est exceptionnel dans notre organisme. Très irrigué, il reçoit à la fois du sang de la circulation générale et du système porte, un système veineux qui apporte du sang du système digestif. Le sang partant du foie rejoint la veine cave inférieure.
Le foie transforme certaines substances qui circulent dans le sang comme les médicaments : il participe à la détoxication de l'organisme. Il existe plusieurs types de cellules dans le foie, parmi lesquelles :
les hépatocytes qui représentent la majorité des cellules du foie et qui filtrent les substances qui parviennent au foie. Les hépatocytes stockent du glucose sous forme de glycogène, un polymère de glucose. Ils transforment des molécules qui rejoignent ensuite la circulation sanguine. Les hépatocytes permettent la formation de la bile qu'ils sécrètent dans les canalicules biliaires ; celle-ci reçoit par exemple la bilirubine, le cholestérol et les acides biliaires,
les cellules de Küpffer qui ont un rôle immunitaire.
Schématisation de l'irrigation du foie (système porte).
Source : banque de schémas de SVT de l'académie de Dijon
Hépatite A
1 - Présentation de l'hépatite A
Le virus de l'hépatite A (VHA) fait partie de la famille des Picornavirus. Il a été découvert en 1973. C'est un virus à ARN dépourvu d'enveloppe extérieure.
Le virus entre dans les hépatocytes où il se réplique, puis provoque la mort de la cellule. De façon générale, la présence de transaminases dans le sang est un marqueur de l'hépatite, car ces enzymes du foie sont libérées lors de la destruction des hépatocytes. D'autres marqueurs biologiques voient leur taux augmenter en cas d'hépatite A : les gamma-GT, la bilirubine et les phosphatases alcalines.
Visualisation de particules du virus de l'hépatite A au microscope électronique
2 - Comment contracte-t-on l'hépatite A ?
L'hépatite A se transmet de manière orofécale par l'intermédiaire de l'eau, ce qui signifie que de mauvaises conditions d'hygiène favorisent sa transmission.
Dans les pays en voie de développement, la quasi-totalité de la population est contaminée dès l'enfance. Il est possible de contracter l'hépatite A suite à l'absorption de coquillages et de crudités qui ont été en contact avec de l'eau souillée. C'est à l'occasion de voyages que l'on risque de contracter la maladie.
3 - L'évolution de la maladie
Dans 99 % des cas, la malade est bénigne. Les symptômes sont proches d'un syndrome grippal : fatigue, maux de tête, petite fièvre, douleurs musculaires et troubles digestifs. Un ictère (jaunisse) peut s'installer 20 à 40 jours plus tard, mais seulement dans 10 % des cas environ. L'ictère est dû à l'augmentation du taux de bilirubine, un pigment, dans le sang : le foie ne remplit plus correctement sa fonction d'élimination de la bilirubine dans la bile. L'affection est plus sévère à l'âge adulte que durant l'enfance. Les cas d'hépatite A fulminante sont rares, et se rencontrent chez les personnes âgées. Il n'existe pas de traitement spécifique à l'hépatite A. Le repos est conseillé. La médication vise simplement à limiter les maux de tête, la fièvre et les vomissements.
Hépatite B
1 - Présentation de l'hépatite B
l'antigène HBs, qui est le signe d'une infection chronique au virus VHB (virus de l'hépatite B). Ces antigènes se retrouvent plus souvent chez les hommes (1,1 % de la population masculine) que chez les femmes (0,2 % de la population féminine). La moitié environ des personnes porteuses des anticorps HBs ignoreraient leur séropositivité à l'hépatite B. Le virus de l'hépatite B fait partie de la famille des Hepadnavirus. Il comprend une enveloppe portant l'antigène HBs, à l'intérieur de laquelle se trouve la nucléocapside. Celle-ci contient un ADN circulaire qui a la particularité d'être partiellement double brin.
Visualisation de l'antigène HBs au microscope électronique.
2 - Les modes de transmission de l'hépatite B
L'hépatite B se transmet par voie sexuelle, par le sang ou d'une mère à son nouveau-né (lors de l'accouchement et de l'allaitement). A l'heure actuelle, il n'existe plus de risque de contracter l'hépatite B par transfusion sanguine, car il existe un dépistage systématique de l'antigène HBs. En revanche, le risque est important parmi les personnes utilisant des drogues en intraveineuse.
Dessin du virus de l'hépatite B, particules et surface  Graham Colm
3 - Les signes de la maladie
L'infection par le VHB est souvent asymptomatique. Au début de la phase aiguë, l'individu infecté peut ressentir de la fatigue, des nausées et des douleurs au niveau du foie. Un ictère peut apparaître et durer quelques semaines. Le patient manque généralement d'appétit, d'où une perte de poids. Les analyses médicales montrent une augmentation du taux des transaminases, mais aussi la présence des antigènes HBs. Pour les hépatites aiguës, une surveillance médicale est nécessaire afin de s'assurer que l'hépatite ne devienne pas chronique. Dans 2 à 10 % des cas, la phase aiguë évolue en hépatite chronique qui nécessite un traitement antiviral. L'hépatite chronique peut provoquer la cirrhose ou le cancer du foie. Dans ce cas, la transplantation du foie peut être envisagée.
Très rarement (de 0,1 à 1 % des cas environ), la phase aiguë évolue en hépatite fulminante. Il s'agit d'une insuffisance hépatique mortelle, si aucune greffe de foie n'est possible.
Hépatite C
1 - Présentation de l'hépatite C
Dans un tiers des cas, les personnes infectées ignorent leur contamination. Dans les années 1970, de nombreux cas d'hépatites "non-A non-B" ont été décrits, la plupart seraient des hépatites C.
Structure du virus de l'hépatite C
Le virus VHC n'a été découvert qu'en 1989. Il s'agit d'un virus à ARN simple brin, apparenté aux Flavivirus. Il existe plusieurs souches de virus de l'hépatite C, les plus fréquentes étant les sous-types 1b et 3a.
2 - Les modes de transmission
Le virus de l'hépatite C se transmet par le sang, par transfusion sanguine ou lors de l'utilisation d'une aiguille infectée. de nombreuses personnes ont été contaminées par transfusion avant le dépistage automatique des donneurs de sang, qui est apparu au début des années 1990. Aujourd'hui, c'est surtout la toxicomanie intraveineuse qui est responsable de la propagation du virus. La transmission lors de rapports sexuels est possible mais exceptionnelle, l'hépatite C étant beaucoup moins contagieuse que l'hépatite B. La transmission de la mère à son nouveau-né est rare. Enfin, la transmission nosocomiale, lors d'examens à l'hôpital (endoscopie...) est possible, mais faible en raison de l'utilisation de matériel à usage unique.
Diagramme simplifié du cycle de réplication du virus de l'hépatite C Graham Colm
3 - Les signes de la maladie
L'incubation dure entre 30 et 150 jours. La phase aiguë est en général asymptomatique, si bien que l'individu ne sait pas qu'il est infecté. Parfois, la phase aiguë conduit à des symptômes rappelant ceux de la grippe, comme de la fatigue, une fièvre, des courbatures et des maux de tête.
L'ictère apparaît dans moins d'un cas sur dix. Le taux des transaminases dans le sang augmente et les anticorps anti-VHC apparaissent après quelques semaines d'évolution. Si au bout de 6 mois le taux de transaminases reste élevé, on passe au stade d'hépatite chronique. Alors que l'hépatite B ne devient chronique qu'une fois sur dix, 80 % des cas d'hépatite C le deviennent. Le virus semble échapper aux défenses immunitaires, en se camouflant et en modifiant ses antigènes de surface.
L'hépatite C chronique peut évoluer en cirrhose et en cancer du foie. Si l'hépatite C est diagnostiquée suffisamment tôt, elle peut être traitée. Le traitement se justifie uniquement pour la forme chronique : il utilise l'interféron associé à la ribavirine.
Autres hépatites : D, E, G
1 - L'hépatite D
Le virus de l'hépatite D (VHD) ou delta est un virus défectif : incomplet, il ne peut pas se répliquer seul. Le VHD, qui a été mis en évidence en 1977, ne se développe que chez des personnes qui sont déjà infectées par le virus VHB, car l'enveloppe du VHD comprend des antigènes HBs. L'ARN du génome du VHD permet la fabrication de la partie interne du virus, la synthèse de l'enveloppe étant dépendante de la présence du VHB. Lors de la phase aiguë, si le patient a été infecté simultanément par le VHB et le VHD, il est rare que l'hépatite devienne chronique. En revanche, si le VHD infecte une personne déjà infectée avec le VHB, le passage à la chronicité est observé dans la majorité des cas. Le traitement à l'interféron est indiqué pour les hépatites chroniques.
2. L'hépatite E
Observation du virus de l'hépatite E au microscope électronique
Le virus de l'hépatite E, ou VHE, a été découvert en 1990. C'est un virus à ARN. L'hépatite E est absente dans les pays industrialisés, mais touche les pays où les conditions d'hygiène sont mauvaises. En effet, le VHE se transmet de la même façon que l'hépatite A, par des aliments ou de l'eau souillés. On attribue au VHE une épidémie qui a eu lieu en Inde dans les années 1950, suite à un bain rituel dans les eaux du Gange. La plupart du temps, l'hépatite E est bénigne. Les symptômes sont un ictère, des troubles digestifs et des douleurs de l'abdomen. L'hépatite E ne provoque pas de formes chroniques. La maladie s'avère très dangereuse pour les femmes enceintes, au troisième trimestre de grossesse, où le risque d'hépatite fulminante, et donc mortelle, est plus élevé que pour le reste de la population.
3 - L'hépatite G
En 1995 et 1996, deux nouveaux virus ont été mis en évidence : le virus de l'hépatite G (VHG) et le virus VGB-C, une souche différente du VHG.
Ces virus à ARN peuvent être identifiés par amplification de leur génome (PCR ou réaction de polymérisation en chaîne). Ces virus semblent se transmettre par voie sanguine et ne causent généralement aucun symptôme. Ils sont souvent observés lors de coïnfections avec les virus VHB et VHC.
La vaccination contre les hépatites A et B
1 - Le vaccin contre l'hépatite A
Le vaccin contre l'hépatite A est commercialisé depuis 1992. Ce vaccin est obtenu en cultivant le virus sur des cellules humaines, puis en purifiant et en inactivant les particules virales. La vaccination est recommandée pour préparer un voyage à destination d'un pays où les conditions d'hygiène sont mauvaises.
La recommandation vaccinale touche aussi les personnels médicaux, de restauration ou de la petite enfance.
La vaccination de l'adulte comprend une injection et un rappel réalisé 6 à 12 mois plus tard. Après la première injection, 95 % des personnes présentent des anticorps anti-VHA dans leur sang. Le vaccin semble bien toléré par l'organisme, sans effets secondaires importants.
2 - Le vaccin contre l'hépatite B
Le vaccin contre l'hépatite B est commercialisé depuis 1981. En France, la vaccination est obligatoire pour les personnels des établissements de santé et de soins. Elle est recommandée pour certaines populations à risque, comme les partenaires de patients porteurs du VHB.
La vaccination contre l'hépatite B a soulevé une controverse en France. Dans le courant des années 1990, une vaste campagne de vaccination a eu lieu. Des cas de scléroses en plaques se seraient déclarés chez des personnes ayant été vaccinées contre l'hépatite B. Des procédures judiciaires sont en cours. Par ailleurs, de nombreux travaux ont démontré l'efficacité du vaccin. Dépistage et risques liés à l'hépatite
Comment dépister une hépatite ?
Le dépistage des hépatites utilise une simple prise de sang. Pour l'hépatite B, on recherche la présence de l'antigène HBs.
Pour l'hépatite C, ce sont des anticorps anti-VHC qui sont recherchés dans le sang.
Dans le cas de l'hépatite A, la présence d'anticorps anti-VHA dans le sang montre que le sujet a été en contact avec le virus mais ne permet pas de dater l'infection. Seule la présence d'une certaine catégorie d'anticorps anti-VHA (IgM, immunoglobines de classe M) permet de montrer l'actualité de l'hépatite.
Qui sont les personnes à risque ?
Les personnes à risque pour les hépatites B et C sont les personnes qui ont été transfusées avant 1992, les toxicomanes, les proches (famille, enfants, partenaires) des porteurs des virus VHB et VHC, les sujets ayant fait un séjour en prison. Pour les proches des porteurs du virus et les personnes incarcérés, il est possible d'avoir été contaminé en partageant des objets souillés par le sang (affaires de toilette...).
Qu’est-ce que la cirrhose du foie et quel est le lien avec les hépatites ?
La cirrhose est une désorganisation du foie, conduisant à la formation de nodules. La cirrhose peut être causée par une hépatite ou par l'alcoolisme. Les hépatocytes endommagés se régénèrent, mais les nouvelles structures ne respectent pas l'organisation initiale du foie en lobules. Le tissu conjonctif se régénère lui aussi et forme un tissu cicatriciel. La régénération du tissu conjonctif est rapide et conduit à un foie fibreux qui ne fonctionne plus correctement. La cirrhose peut rester asymptomatique un certain temps, mais la formation du tissu cicatriciel gêne progressivement la circulation sanguine dans le foie. Des veines du système porte peuvent éclater. Des vomissements de sang sont des symptômes de la cirrhose.
Les traitements des hépatites B et C
. Aucun vaccin n'est disponible. Les complications de la maladie incluent le développement d’une cirrhose et d’un cancer primitif du foie. Les traitements actuels reposent sur une association entre l'interféron pégylé et la ribavirine.
L'interféron est une molécule normalement produite par l'organisme et la ribavirine un analogue de nucléoside dont le mécanisme d'action moléculaire n'est pas bien connu. La combinaison des deux molécules fonctionne mieux que la monothérapie avec de l'interféron seul. 60 % des patients guérissent en utilisant les deux molécules, mais cela dépend des génotypes viraux.
Le traitement fonctionne moins bien pour les patients infectés par le VHC de génotype 1 (45 à 50 % d'efficacité) que pour ceux qui sont infectés par le VHC de génotype 3 où 90 % répondent au traitement ! Avec l'interféron seul, ces résultats sont divisés par deux. La ribavirine n'élimine jamais le virus. Il existe donc une vraie complémentarité d'action entre les deux molécules. L'effet de la ribavirine est donc d'amplifier celui de l'interféron.
Quels peuvent être les traitements de l'avenir pour l'hépatite C ?
Deux enzymes du virus VHC ont été bien caractérisées : la protéase et la polymérase. Des inhibiteurs de ces deux enzymes ont été développés. La recherche est très dynamique dans ce domaine, 30 molécules sont en cours d'essais ! Tout d'abord, lors des essais, les molécules sont évaluées in vitro dans des cellules en culture. L'interaction entre l'inhibiteur et sa cible (protéase ou polymérase) est étudiée. Ensuite, des études de toxicologie chez l'animal permettent de s'assurer de l'absence de toxicité. Enfin, on effectue des essais cliniques chez l'Homme. En ce moment, deux inhibiteurs de protéases sont en phase III. On cible des personnes infectées par le génotype 1, car ce génotype répond moins bien au traitement conventionnel. Les essais de phase III ont montré qu'en prenant 3 molécules (interféron pégylé, ribavirine et inhibiteur de protéases), 20 % de patients supplémentaires peuvent éliminer le virus : au lieu de 45 à 50 % de réponse, on passe à 70 % de guérison !
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