REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
CONSEIL NATIONAL DE DEONTOLOGIE
SECTION ORDINALE NATIONALE DES PHARMACIENS
FICHE D’INSCRIPTION AU TABLEAU DE L’ORDRE DES PHARMACIENS PHOTO
NUMERO NATIONAL
|___|___|___|___|___|___|___|___|
R W INSCRIPTION
SECTION ORDINALE DE : ……………………………………………
A REMPLIR LISIBLEMENT EN CARACTERES D’IMPRIMERIE (EN DOUBLE EXEMPLAIRE)
NOM : ……………………………….. PRENOMS : …………………………………………………………
NOM DE JEUNE FILLE : …………………………………………………………………………………………….
SEXE : MASCULIN FEMININ
DATE DE NAISSANCE : |___|___| |___|___||___|___|
JOUR MOIS AN
LIEU DE NAISSANCE : ……………………………………………………………………………………………….
ADRESSE PROFESSIONNELLE : …………………………………………………………………………………..
RUE : ……………………………………………………………… NUMERO : ……………………………….
COMMUNE : ……………………………………………………..
CODE POSTAL : ………………………………………………… WILAYA : …………………………………
TELEPHONE : ( ) …………… FAX : ( ) …………….. E-MAIL : …………………………………
NATIONALITE
SITUATION FAMILIALE : CELIBATAIRE MARIE VEUF DIVORCE
NOM, PRENOM ET PROFESSION DU CONJOINT
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
NOMBRE D’ENFANTS :
DIPLOME DE PHARMACIEN
OBTENU LE : …………………………………………. A : …………………………………………………...
DIPLOMES DE SPECIALITES, TITRE ET GRADES UNIVERSITAIRES
FONCTIONS HOSPITALIERES, INDUSTRIELLES
AUTRES DIPLOMES
TITRE DELIVRE PAR DATE D’OBTENTION
…………………………. …………………………………………. …………………………
…………………………. …………………………………………. …………………………
…………………………. …………………………………………. …………………………
…………………………. …………………………………………. …………………………
…………………………. …………………………………………. …………………………
CATEGORIE D’EXERCICE
1. PHARMACIEN D’OFFICINE 2.a PHARMACIEN DISTRIBUTEUR
2.b PHARMACIEN DIRECTEUR TECHNIQUE 2.c PHARMACIEN REMPLACANT
2.d PHARMACIEN ASSISTANT 3. PHARMACIEN D’INDUSTRIE
4. PHARMACIEN DES HOPITAUX OU DE SANTE PUBLIQUE OU RESIDENT 5. PHARMACIEN BIOLOGISTE
6. PHARMACIEN HOSPITALO-UNIVERSITAIRE
7. AUTRES PHARMACIENS SALARIES DU SECTEUR PUBLIC, PARAPUBLIC ET PRIVE
DATE D’INSTALLATION : |___|___|___|___|
DIVERS
AUTRES TITRES CIVILS OU MILITAIRES …………………………………………………………………………..
SERVICE NATIONAL ………………………………………………………………………….
CONDAMNATION : CIVILE PENALE
AUTRES RENSEIGNEMENTS ………………………………………………………………………….
J’AFFIRME SUR L’HONNEUR AVOIR PRIS CONNAISSANCE DES REGLES DE DEONTOLOGIE
DES PHARMACIENS ET JE M’ENGAGE A LES RESPECTER.
JE DEMANDE MON INSCRIPTION AU TABLEAU DE LA SECTION ORDINALE REGIONALE
DES PHARMACIENS DE …………………………………………………………………………………………..
J’ATTESTE SUR L’HONNEUR QUE TOUS LES RENSEIGNEMENTS INSCRITS SUR CETTE FICHE SONT EXACTS.
JE M’ENGAGE A ADRESSER A LA SECTION ORDINALE REGIONALE UN RECTIFICATIF DES QU’IL SE PRODUIRA UNE MODIFICATION DANS LES DECLARATIONS PRECEDENTES ET A REPONDRE A TOUTE DEMANDE DE RENSEIGNEMENT EMANANT DE LA SECTION ORDINALE REGIONALE.
APPOSER VOTRE CACHET CI-DESSOUS
SIGNATURE (ET CACHET)
(PRECEDEE DE LA MENTION MANUSCRITE " LU ET APPROUVE ")
DOSSIER A JOINDRE :
• TROIS PHOTOS D’IDENTITE
• UN EXTRAIT DE NAISSANCE
• COPIE LEGALISEE DES DIPLOMES
• ATTESTATION DE TRAVAIL OU COPIE LEGALISEE AU REGISTRE DES COMMERCE
• UN CHEQUE BARRE A L’ORDRE DE LA SECTION ORDINALE REGIONALE DES PHARMACIENS :
o 5000 D. A. POUR LES : PHARMACIENS DISTRIBUTEURS PHARMACIENS INDUSTRIELS
PHARMACIENS DIRECTEURS TECHNIQUE
o 2000 D.A. POUR LES : PHARMACIENS D’OFFICINE
PHARMACIENS BIOLOGISTES
o 1000 D.A. POUR LES : PHARMACIENS DES HOPITAUX OU DE SANTE PUBLIQUE OU RESIDENT PHARMACIENS SALARIES DES SECTEURS
PUBLIC, PARAPUBLIC ET PRIVE.
06/01/13, 05:46 pm
